OPERATIVNE METODE LIJEČENJA HEMOROIDA

Radikalne Kirurške metode liječenja hemoroidalne bolesti  se primjenjuju obično kod IV stupnja unutarnjih hemoroida a  i  u III stupnju kod čestih obilnih krvarenja. Pacijenti se nerado odlučuju na zahvat, zato što se smatra da je postoperativni tok jako bolan i da dugo traje. Zadnjih godina uvedene su nove metode operativnog liječenja koje su znatno poboljšale tok postoperativnog  liječenja, smanjile tegobe i ubrzale oporavak. Ipak, u svemu tome je bitno kada pacijent dolazi. Često nam dolaze pacijenti sa zapuštenim IV stadijem i sa kožnim promjenama oko anusa zbog stalnog prolapsa hemoroida gdje operacija nije više moguća ili zahtijeva dug oporavak, a traže neku  minimalno invazivnu metodu ili operaciju jer su to pročitali u novinama ili na internetu. Sve su to metode predviđene za početne hemoroide, obično II ili III stupanj i svako ko  obeća  pacijentu rješenje tim metodama kod zapuštenog IV stupnja olako obećava uspjeh jer nema iskustva ili mu je svejedno. U principu svaki pacijent kod koga nastaje prolaps tj. hemoroidi se nalaze stalno napolju ili se vraćaju uz njegovu pomoć nakon više sati su za operaciju.

2.1. DG_HAL metoda

DG-HAL je metoda koju je uveo Morinaga 1995. godine, a u Europi se više koristi poslije 1998. godine. Radi se o kirurškoj metodi predviđenoj za I,II i  djelom III stadij bolesti., koja se ponegdje izvodi u bolnici, a negdje ambulatno. Naziv je skraćenica (akronim) od engl. Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation. Metoda se zasniva na upotrebi doplera koji se nalazi unutar specijalnog anoskopa-proktoskopa. Primjenom ove metode je dokazano da ne postoje samo tri ogranka a. haemorrhoidalis u analnom  kanalu koji ulaze u tri čvora, kako se prije tvrdilo, već prosječno šest. Uz upotrebu tog  specijalnog proktoskopa s doplerskim mjeračem krvnog protoka (flowmetrom) nakon uvođenja proktoskopa u analni kanal, identificiraju se  svi ogranci a haemorrhoidalis (obično 5-7) i kroz poseban prozor na proktoskopu koncem podvežu. Metoda se pokazala  efikasnom u smanjenju krvarenja, ali se  tom metodom prolaps hemoroida van anusa obično ne rješava, ili samo djelimično. Dr Hajdarević koristi metodu od same  pojave u Evropi, tj. 1998 god. koristeći prvi  aparat  nabavljen u regiji. O rezultatima   korištenja ove metode izvjestio je još 2001. i 2012. na uglednim kongresima u radovima koji su dole navedeni, a samu metodu pored ostalog koristi kao  početni dio radikalne operacije hemoroida, na kojoj je doktorirao, a bit će u nastavku opisana. Smiješno je da neko reklamira metodu kao potpuno novu, što se masovno nalazi, a o  njoj su još 2001.god. objavljeni rezultati.

( Hajdarević B. H.A.L. u tretmanu krvarećih hemoroida kod bolesnika sa cirozom jetre , IV.Alpe-adia kongres hepato-pancreato-bilijarne kirurgije i medicine, Opatija-Rijeka 2001.

Hajdarević B, Škobić N, Bevanda M, Mimica M. Advantages of the H.A.L. method in the treatment of bleeding hemorrhoids of at-risk patients Meeting of Mediterranean society of coloproctology, Otočec, 2002.)

 

 

Aparat za HAL proceduru i računar sa programom za evidentiranje rezultata 

Grafički prikaz protoka kroz a. haemorrhoidalis koji koristimo kod operacije

2.2. Operacija laserom

Ovo je nova metoda,obzirom da imamo iskustva unazad samo dvije godine. Naša iskustva primjene lasera  su  pozitivna, koristili smo ga kod  II i III stupnja hemoroida  ponekad kod početnog IV stupnja kada prolaps nije  još povukao kožu.

Primjenjuje se uz lokalnu ili još bolje kratkotrajnu opću anesteziju. Kod ove metode se  laserska sonda uvede  kroz male otvore promjera 3-4 mm (obično tri) na koži uz  anus u hemorodalne čvore i tada se laser aktivira, isušujući i tako skvrčavajući hemoridalni čvor, koji potom fibrozira.

Radimo u općoj anesteziji,  u bolničkim uvjetima, u  Kantonalnoj bolnici  Mostar,  pacijenti nemaju uopće bolova nakon operacije i odlaze sutradan ujutro iza operacije kući. Obično su odmah i radno aktivni. Nitko od do sada operiranih nema komplikacija, nema povratka bolesti , nema krvarenja, nema povratka bolesti, ali je period u kome pratimo operirane bolesnike kratak. Nedostatak je da  pacijent sam kupuje sondu za laser. Pacijenti ne trebaju zaboraviti da  su hemoroidi hronična bolest, te da bez obzira na vrstu  tretmana  moraju primjenjivati savjete u pogledu ishrane i navika.

 
 
 

 Operacija  hemoroida laserom-dr Hajdarević i suradnici

2.3. Adaptirana hemoroidectomia po dr Hajdareviću

Ovo je operacija predviđena za IV stadij bolesti, koju je osmislio dr Braco Hajdarević i na  njoj odbranio doktorsku disertaciju.

Problem u našoj populaciji su pacijenti koji dolaze sa zakašnjenjem na  liječenje hemoroida kada je moguća samo radikalna operacija. Obzirom da su klasične metode bile opterećene dugotrajnim  bolovima i recidivima bolesti, pacijenti  su  izbjegavali operaciju, a  kvalitet života sa velikim hemoroidima im je  jako loš. Dr Hajdarević je sa svojim saradnicima usvojio novu, adaptiranu metodu radikalne operacije hemoroida, koja je objedinjavala sve prednosti novih metoda kao što su detekcija krvnih žila doplerom (HAL) i upotrebu modernih ultrazvučnih noževa. U desetogodišnjem periodu praćenja napravili su sa dobrim rezultatom stotine uspješnih operacija, te je dr Hajdarević doktorirao 2013 god. na Medicinskom fakultetu Sveučilišta u Mostaru. Naslov  doktorske disertacije je bio:

USPOREDBA ADAPTIRANE METODE I KLASIČNIH METODA OPERACIJE HEMOROIDNE BOLESTI IV. STUPNJA

 

         

Hemoroidi  zapuštenog IV stupnja operirani metodom po dr Hajdareviću-prije operacije

Prvi dio operacije :DG –HAL metoda

Nakon DG –HAL  metode   ekcizija čvorova harmoničnim skalpelom

Defekt nakon odstranjenja  velikog čvora : bez krvarenja

2.4. HAL-RAR metoda

DG-HAL RAR je operativna metoda zasnovana na principima operacije DG-HAL, s tim što se nakon DG- HAL metode radi suspenzija (podizanje) prolabiranog unutarnjeg hemoroida produžnim, kirurškim šavom, da se tako pokušava riješiti prolaps. Naziv je skraćenica (akronim) od engl. Doppler Guided Hemorrhoidal Artery Ligation and Recto Anal Repair (Proctoplasty). Operacija se radi po principu jednodnevne kirurgije, ali se postoperativne tegobe često produžuju i do mjesec dana. Ova metoda ne predviđa rješavanje slučajeva IV. stupnja kod kojih zid prolabiranog čvora čini i koža anorektalne regije sa sluznicom, što je najčešći slučaj.  Dr Hajdarević je 2009.god. prikazao sličnu, ambulantnu, jednostavnu metodu gdje nakon ligiranja arterijskih ogranaka (HAL) podvežemo hemoroide elastičnim gumicama, s tim što smo posebnim programom objektivizirali izbor ogranaka arterije za ligiranje grafičkim prikazom. Pacijenti obično ostaju jedan dan u bolnici. Metoda je  prikazana  na evropskom kongresu, obajvljena u evropskom časpopisu i citirana od drugih autora.

(Hajdarevic B, Slaku J, Pandza H, Salihefendic N, Hadziahmetovic Z. Application of simple digital methods in the treatment of hemorrhoid disease. Stud Health Technol Inform. 2009;150:433-7.)

 
DG-HAR RAR  metoda

                                                
 2.5. Operacija samo  ultrazvučnim ili ligasure električnim nožem

Uvođenjem novih elektrokirurških noževa u upotrebu počelo je njihovo  korištenje   i kod operacije hemoroida,sa očekivanjem da će dati bolje rezultate od klasičnih modela. Rezultati su dobri kod onih liječnika-proktologa koji su inače vični  proktološkim operacijama  i koji ih često rade, dok  kod onih koji misle da će upotreba noža sve riješiti  mogućnost povrede  mišića sfinktera ili drugih  susjednih organa je lako moguća.

Ultrazvučni (tzv. harmonični skalpel) predstavlja  inače relativnu  novost u području elektrokirurgije, koristimo ga kod operacija hemoroida više od 10 godina. Njegovim radom se omogućava istovremeno rezanje i koagulacija pri nižoj temperaturi nego  klasičnim elektrokauterom, malo oštećuje susjedna tkiva, struja ne prolazi kroz pacijenta, postoji multifunkcionalnost aparata koja omogućava precizno rezanje, koagulaciju, disekciju i manipulaciju tkivom bez izmjene instrumenata što znatno skraćuje vrijeme operacije, a pouzdanost je jer ligira krvne i lifne žile do 5 mm promjera, uključujući i spužvasto tkivo hemoroida, bez zabilježenih slučajeva naknadnih krvarenja. Ovaj nož koristimo kod operacije hemoroida više od 10 godina.

S druge strane dosta koloproktologa preferira uporabu moderne bipolarne koagulacije ili elektrotermičnog bipolarnog brtvenog sustava (LigaSure, Valleylab Inc, Boulder, Colorado, SAD). Toplinsko širenje na okolno tkivo je minimalno, toplina od bipolarne eneregije stvara fuziju kolagena i elastina, dajući točno količinu energije za određeno tkivo i debljinu, stvarajući trajno zatvorenu zonu sa sigurnom hemostazom, koja se lako prepoznaje i presijeca. (165,166,167).

Posljednjih godina objavljeno je niz radova koji uspoređuju tu metodu s tretmanom ultrazvučnim skalpelom, preferirajući jednu od metoda, ovisno od autora. 

     

Harmonični skalpel i njegove makaze

2.6.Operacija staplerom

Staplerska hemroidectomia (longova metoda ili PPH) bila je izvjesno vrijeme jako popularna prije  petnaestak  godina. Kod ove operacije se pomoću „kirurške klamerice“ tj. kružnog steplera uradi resekcija hemorodalnog tkiva nakon „uvlačenja“ u stapler. Potrebna  je pažnja da se ne oštete susjedni organi, što se dešavalo. Nakon operacije je oporavak brži neko kod klasične operacije, ali smo mi  odustali od ove metode jer je pacijent sam kupovao stapler (cca 750 KM) , veći broj operisanih imao je češće  urgetne stolice dugo nakon operacije  uz značajan broj slučajeva ponovne pojave bolesti nakon 1-3 godine.

         

 

2.7.Klasična operacija po Morgan Milliganu (1937)

Ova metoda se koristi od 1937.god. Ona se zasniva na stavu da postoje tri ogranka hemoroidalne arterije i tri čvora koje treba odstraniti, a između defekata se ostavlja most kože od bar 1 cm. Rana ostaje otvorena. Metoda je i sada u upotrebi. Uz dobar rezultat ima i značajan broj negativnih faktora, dug bolni period iza operacije, česte stolice, nastanak postoperativnih suženja, ali se koristila sve do najnovijih poboljšanja jer nije bilo bolje metoda. I sada  kirurzi koji su navikli na ovui metodu primjenjuju je obično uz korištenje modernih električnih noževa.

Dvojbe vezane za njenu uporabu su obično doba kada treba pribjeći ovom zahvatu, treba li raditi otvorenu ili zatvorenu metodu i kojim instrumentima raditi. Prevladava stav da je najbolje čekati dob iza 40 godina jer je tada mogućnost recidiva znatno manja. U Europi se radi klasična operacija po Morgan-Milliganu.  U Americi se obično radi modifikacija te operacije po Fergusonu, kod koje se defeketi zatvaraju šavovima.

    

Kontakt informacije

     
   

++387(0)36 580 392

     
  ++387(0)61194 552
   
   This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
     

na iste brojeve telefona možete zakazati pregled kod sljedećih liječnika

Doc.dr.sci. prim   Faruk Alendar,specijalista za kožne i venerične bolesti

Dr.sci.prim Haso Sefo,specijalista za neurohirurgiju

© 2015 sva prava pridržana , Specijalistička hirurška ordinacija MO-MED, Mostar
Kopiranje i korištenje sadržaja bez dozvole autora strogo zabranjeno.